Cancerul metastatic al vezicii urinare, intre chimioterapie si imunoterapie

In iunie 2018, Agentia Americana a Medicamentului (FDA), precum si Agentia Europeana a Medicamentului (EMA) au impus restrictii importante in ceea ce priveste imunoterapia de prima linie cu inhibitori ai punctelor de control pentru carcinomul urotelial metastatic.

Indicatia terapeutica pentru imunoterapie ramane carcinomul urotelial metastatic ineligibil pentru chimioterapia standard pe baza de saruri de platina, indiferent de expresia biomarkerului PD-L1 (programmed death ligand 1).

In 2017 au fost aprobate in procedura accelerata doua noi molecule in tratamentul cancerului metastatic urotelial. Este vorba de Pembrolizumab si Atezolizumab, terapii imunologice care au dovedit in cadrul studiilor clinice raspunsuri terapeutice semnificative si durabile.

Se pune intrebarea daca indicatia actuala a acestor doua molecule poate fi mutata in prima linie de tratament a cancerelor uroteliale metastatice, indiferent de expresia PD-L1. Raspunsul a venit de la doua studii clinice finalizate anul acesta si care au concluzionat ca pentru tumori uroteliale cu exprimare modesta PD-L1, imunoterapia, indiferent ca este in monoterapie sau in asociere cu chimioterapia, nu numai ca nu este superioara chimioterapiei standard, dar este chiar inferioara in materie de supravietuire. In aceste conditii, forurile decizionale au luat masura restrictionarii imunoterapiei in cazul pacientilor cu cancer urotelial metastatic si cu exprimare scazuta a PD-L1, numai pentru pacientii ineligibili pentru chimioterapia pe baza de saruri de platina.

Un subiect care ramane important pentru clinicieni este departajarea intre pacientii eligibili pentru chimioterapie, dar ineligibili pentru cisplatin si pacientii ineligibili pentru oricare dintre sarurile de platina. Criteriile de ineligibilitate la cisplatin sunt formal:

– clearance de creatinina sub 60 ml/min.

– status de performanta ECOG sub 2

– neuropatie de grad 2 sau mai mare sau hipoacuzie severa

– insuficienta cardiaca clasa III.

Alti factori care sunt hotaratori in abtinerea de la chimioterapia pe baza de saruri de platina sunt reprezentati de afectiuni medicale coexistente.

Chimioterapia continua sa aiba rol in cancerul vezicii urinare

Orice pacient cu cancer urotelial metastatic trebuie testat PD-L1. In conditiile unui test negativ si in conditii de eligibilitate, standardul terapeutic ramane chimioterapia. Asocierea clasica este Gemcitabina si Carboplatin.Toxicitatea acestei combinatii este manageriabila si implica in principal mielosupresia. Fara indoiala ca terapia citostatica nu este perfecta, dar ea functioneaza in cazul multor pacienti. Din pacate, la ora actuala nu dispunem de biomarkeri predictivi pentru chimioterapie, cu toate ca alterari ale genelor reparatoare ADN ar putea sa se incadreze in acest standard.

Ce terapie urmeaza in caz de progresie a bolii sub chimioterapie?

Imunoterapia ramane standard terapeutic pentru cancerul urotelial metastatic in progresie dupa chimioterapie, indiferent de expresia PDL1. Cu toate acestea, ramane deschisa intrebarea daca anumite secvente de chimioterapie predispun catre un raspuns terapeutic favorabil sau nefavorabil la imunoterapie? Raspunsul probabil ca il vom avea in cadrul trialurilor clinice. Este demonstrat ca terapia citostatica poate afecta micromediul imun, astfel incat anumiti pacienti raspund mai bine la imunoterapie (de exemplu, Oxaliplatin).

Asocierea chimioterapie-imunoterapie

Desi datele actuale arata un efect inferior chimioterapiei in privinta supravieturii fara progresie ca si a supravieturii globale, rezultatele evidentiate in cazul altor cancere, asa cum este cancerul pulmonar fara celule mici sau melanomul au demonstrat contrariul. In aceste conditii, desi exista controverse in privinta asocierii chimio-imunoterapie, studii subsecvente in derulare vor identifica tipul de pacient eligibil asocierii, indiferent de expresia PD-L1.

Sursa foto: shutterstock.com

continuare… .

DOC.RO

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *